PRESTACIONES SANITARIAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN VENEZUELA TERCERA ENTREGA: ASPECTOS JURÍDICOS DE L

Este artículo constituye la Tercera y última Parte de Tres correspondientes a una investigación sobre las Prestaciones Sanitarias de la Seguridad Social en Venezuela. En esta oportunidad presentaremos la revisión desde los aspectos jurídicos de las Prestaciones Sanitarias en Venezuela, a través del Régimen Prestacional de la Salud en la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social, iniciando algunas reflexiones acerca de la situación de este régimen en su aplicación para la población venezolana.

Prestaciones Sanitarias de la Seguridad Social en Venezuela

Para hablar de este tema en nuestro país es imprescindible pasearse por algunos artículos de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Antes de la Constitución de 1999, ya aparece en la Constitución Nacional de 1961 en donde expresa el derecho social de la salud en su artículo 76:

Todos tienen derecho a la protección de la salud. Las autoridades velarán por el mantenimiento de la salud pública y proveerán los medios de prevención y asistencia a quienes carezcan de ellos. (…)

Y con respecto a la Seguridad Social, la Constitución de la República de 1961, plantea:

Artículo 94º

En forma progresiva se desarrollará un sistema de seguridad social tendiente a proteger a todos los habitantes de la República contra infortunios del trabajo, enfermedad, invalidez, vejez, muerte, desempleo y cualesquiera otros riesgos (…)

Quienes carezcan de medios económicos y no estén en condiciones de procurárselos tendrán derecho a la asistencia social mientras sean incorporados al sistema de seguridad social.

Anteriores a estas normas constitucionales tenemos la Ley de Sanidad del 5 de junio de 1931 y la Ley de Sanidad Nacional del 15 de julio de 1938, luego de creado el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936. Esta Ley de Sanidad Nacional es derogada por la Ley Orgánica de Salud de 1998. Fueron 50 años que dicha normativa estuvo vigente, siendo básicamente de tipo preventivo, sanitarista y de corte ambiental

La Ley Orgánica del Sistema Público Nacional de Salud (1987) es otra normativa que fue una propuesta importante para desarrollar en nuestro país un Sistema Nacional de Salud, pero nunca contó con el apoyo de los diferentes sectores, ni tampoco hubo presión social ni interés gubernamental por llevarlo adelante.

Ley Orgánica de Salud del 26 de agosto 1998. Es la última en el área, ya que los proyectos hasta ahora presentados ante la Asamblea Nacional no han sido aprobados.

Esta Ley Orgánica de Salud plantea en su Artículo 76.- Se deroga la Ley de Sanidad Nacional publicada en Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 19.626, de fecha 22 de julio de 1938 y la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud publicada en Gaceta Oficial de la República de Venezuela Nº 33.745, de fecha 23 de junio de 1987, así como todos aquellos reglamentos o cualquier otra disposición normativa que colindan con esta Ley. Como cuerpo normativo vigente de las legislaciones mencionadas, sólo tenemos a la Ley Orgánica de Salud de 1998.

Pasamos ahora a referirnos a la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) y a la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social a los efectos del presente trabajo.

Con respecto a la Constitución de 1999 tenemos los siguientes artículos referidos a la Salud:

Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. (…)

Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, (…)

Artículo 85.

El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. (…)

Artículo 86.

Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. (…) Las cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los servicios médicos y asistenciales y demás beneficios de la seguridad social podrán ser administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado. Los remanentes netos del capital destinado a la salud, la educación y la seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y contribución en esos servicios.(…)

Como se puede apreciar, las normas constitucionales tratan a la salud como derecho humano, obligación del Estado para su puesta en funcionamiento, aportando los recursos financieros para proteger a quienes carecen de medios para proporcionarse la salud. Estas normas constitucionales son completas y extensas en su texto. El artículo 83 constitucional es amplísimo en cuanto al conjunto de derechos que se conceden, de parte del Estado para toda la población. La diferencia fundamental con la Constitución Nacional de 1961 es la concepción de universalidad en la concesión de este derecho. En la Constitución de 1961, expresaba que gozaban del derecho a … quienes carezcan de los medios … para proporcionarse la asistencia a la salud. Muy restrictivo en su concepto, aunque en la práctica, fueron muchos los servicios de salud que apoyaron a la población de cualquier clase social. Otro aspecto importante del artículo 83, de 1999, es la incorporación de la población para hacer posible este derecho, mediante su participación activa.

El artículo 84 plantea la función rectora del Estado para garantizar el derecho a la salud y establece la gestión del Sistema Público Nacional de Salud, encargado de la atención del conjunto de la población, dando primacía a la prevención y promoción de la salud y garantizando la rehabilitación y tratamiento de la población. Otro aspecto de este artículo es la declaración de prohibir la privatización de los servicios de salud.

El artículo 85 trata sobre las diferentes fuentes de financiamiento de la salud, principalmente por los ingresos fiscales, por tanto responsabilidad del Estado. Interesante en este artículo es que expresa la participación de las contribuciones que realizan los particulares a través de las cotizaciones hacia la salud y que formarán parte de las fuentes de financiamiento. En este aspecto más adelante se realizará una reflexión sobre este aspecto en cuanto a la solidaridad y justicia de este elemento contributivo.

Con respecto al artículo 86 sobre el derecho a la seguridad social, al igual que en muchos países, la salud forma parte del conjunto de prestaciones de la seguridad social y dentro de dicho artículo, la salud es la primera garantía señalada y en las contingencias aparece la enfermedad en general, enfermedades catastróficas, discapacidad, invalidez y pudiéramos agregar necesidades especiales; nuevamente trata de las cotizaciones especiales para cubrir los servicios médicos y asistenciales y aporta lo referente a los remanentes de capital destinados a la salud. Acá en este artículo 86 refuerza lo planteado en el artículo 85 ya comentado.

Para poder complementar los aspectos sobre prestaciones sanitarias debemos recurrir a citar algunos artículos de la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social, aprobada el 30 de diciembre de 2002. Define el Régimen Prestacional así:

Artículo 7. A los fines de esta Ley se entiende por Régimen Prestacional el conjunto de normas que regulan las prestaciones con las cuales se atenderán las contingencias, carácter, cuantía, duración y requisitos de acceso; las instituciones que las otorgarán y gestionarán; así como su financiamiento y funcionamiento.

Con respecto a las Contingencias, el artículo 17 de la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social establece las que amparará todo el sistema, las cuales pasamos a transcribir las que son sólo referidas a las prestaciones sanitarias:

Artículo 17. El Sistema de Seguridad Social garantiza el derecho a la salud y las prestaciones por: maternidad; paternidad; enfermedades y accidentes cualquiera sea su origen, magnitud y duración; discapacidad; necesidades especiales; ….”

En relación a cuáles son las prestaciones que ampara, Artículo 18. El Sistema de Seguridad Social garantizará las prestaciones siguientes:

1. Promoción de la salud de toda la población de forma universal y equitativa (…)

2. Promoción de la salud de los trabajadores y de un ambiente de trabajo seguro y saludable, … así como las prestaciones en dinero que de ellos se deriven.

3. Atención integral en caso de enfermedades catastróficas.

4. Atención y protección en caso de maternidad y paternidad.

5. Protección integral a la vejez.

6. Prestaciones en dinero por discapacidad temporal debido a enfermedades, accidentes, maternidad y paternidad

El presente artículo hace la siguiente salvedad:

La organización y el disfrute de las prestaciones previstas en este artículo serán desarrolladas de manera progresiva hasta alcanzar la cobertura total y consolidación del Sistema de Seguridad Social creado en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.

La reflexión ante estas prestaciones es la poca cobertura con las cuales se vienen implementando. Con respecto a la protección a la maternidad y paternidad se perciben avances en cuanto a los reposos establecidos en las leyes laborales; la protección integral a la vejez tiene poca cobertura el Instituto Nacional de Servicio Social; las prestaciones dinerarias contemplados en el numeral 9 se canalizan a través del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), casi desde su creación. El numeral tercero, acerca de las enfermedades y accidentes de trabajo, participan dos instituciones que son el Instituto de Prevención, Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL) y el IVSS. Quizás el numeral primero es uno de los más complejos de atender, por considerar a la salud como un derecho, y por la complejidad que significa su atención.

En la estructura del sistema de Seguridad Social se encuentra el Sistema Prestacional de Salud contenido en el Artículo 20. El Sistema Prestacional de Salud, tendrá a su cargo el Régimen Prestacional de Salud mediante el desarrollo del Sistema Público Nacional de Salud.

El primer Régimen Prestacional que desarrolla la LOSSS es el de Salud. Este Régimen está vinculado directamente con la puesta en marcha del Sistema Público Nacional de Salud, equipara este derecho con otro que es fundamental, el derecho a la vida, ambos derechos humanos, con un alcance a nivel nacional. La rectoría estará en manos del Ministerio de adscripción, hoy Ministerio de Salud y expresa todos los principios por los cuales se regirá.

Podemos ver en su amplitud el Objeto del Régimen Prestacional de Salud:

Artículo 52. Se crea el Régimen Prestacional de Salud en consonancia con los principios del Sistema Público Nacional de Salud que tiene por objeto garantizar el derecho a la salud como parte del derecho a la vida en función del interés público, en todos los ámbitos de la acción sanitaria dentro del territorio nacional. (…)

La creación de su institución gestora, el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) sería el ente encargado de su promoción y funcionamiento. Actualmente existe una fuerte controversia entre los distintos factores que plantean la existencia plena y en funcionamiento del Sistema Público Nacional de Salud. Consideramos que un sistema está interrelacionado en todos sus niveles y en este momento observamos la incomunicación entre los mismos, la falta de redes de información tanto asistencial como epidemiológica, que no da cuenta de los perfiles actuales de salud/enfermedad.

La discusión que plantea el contenido del artículo 52 estriba en contrastar lo que muy bien en él se plantea y la realidad concreta venezolana. Si revisamos el sistema de salud actual en Venezuela, las instituciones prestadoras de salud no tienen ninguna coordinación entre ellas. No existen registros de usuarios a fin de determinar el uso de los servicios; no hay una regionalización de la atención sanitaria que ponga orden en cuanto al acceso a los servicios; la dotación de medicamentos es escasa y en la mayoría de los casos corren por cuenta del paciente, quien tiene que recorrer varias farmacias para, obtener el tratamiento completo.

Para el caso concreto venezolano, la Misión cubana Barrio Adentro implementada a partir del 2004, no se encuentra integrada orgánicamente al Ministerio del Poder Popular para la Salud; no rinde cuentas en el país ni financiera ni epidemiológicamente.

La noción de Sistema Público Nacional de Salud debe llevar a la reflexión de varios aspectos. Por un lado cuando hablamos de un sistema consiste en un todo articulado, interconectadas las partes, con retroalimentación permanente. Con esto pudiera esperarse la relación e interconexión entre las instituciones administrativas como operativas, pero en la realidad los vínculos no existen, no hay canales de comunicación establecidos, desconocimiento por parte de los propios trabajadores de la salud de cuáles son las políticas que se siguen en las instituciones y el diseño y seguimiento de los programas tampoco se realiza.

Pareciera que las instituciones funcionan por la inercia de la demanda. Debe ser público por otra parte, lo que significa que es de absoluta responsabilidad del Estado, como ente que debe realizar la prestación, con recursos fiscales a través del Presupuesto Nacional y se regirá por las normas de la Ley Orgánica de la Administración Pública. Por otro lado lo que se considera como Nacional. En el territorio de la República de Venezuela debería estar implementándose el sistema de salud, porque además entre sus principios destaca la universalidad, ya que debe abarcar tanto a los venezolanos, como a los extranjeros residentes en el país, sean o no contribuyentes. No existen instituciones suficientes para dar cobertura ante el incremento de las necesidades de salud, principalmente para la población que va envejeciendo y requiere de un conjunto de actividades de atención por el aumento de enfermedades crónicas en esos grupos de edad.

Así que discutir sobre el Sistema Público Nacional de Salud requerirá poder contar con información de las instituciones, su financiamiento, la cobertura de los servicios, las políticas y los programas de salud, los registros epidemiológicos, con los cuales pudiéramos dar una respuesta a la gran interrogante ¿funciona en Venezuela el Sistema Público Nacional de salud?.

En cuanto a los beneficiarios de las prestaciones de salud a través del Sistema Público Nacional de Salud, están contenidos en el artículo 53. El mismo expresa la protección a la salud de todas las personas sin discriminación alguna, independientemente del registro y afiliación en el Sistema de Información de la Seguridad Social. A través de la figura de “otros regímenes especiales de salud” deja la puerta abierta para la creación de otros modelos de servicios, a través de las instituciones empleadoras, gremios, sindicatos, quienes pueden tener la iniciativa de proponer otros tipos de servicios.

El financiamiento del Sistema Público Nacional de Salud lo plantea la LOSSS así:

Artículo 56. El Sistema Público Nacional de Salud integrará a través del órgano o ente que determine la ley que regula el Régimen Prestacional de Salud, los recursos fiscales y parafiscales representados por las cotizaciones obligatorias del Sistema de Seguridad Social correspondientes a salud, los remanentes netos de capital destinados a salud y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley.

De acuerdo a lo anterior, las cotizaciones obligatorias del Sistema de Seguridad Social correspondientes a salud, pudiera relacionarse a las cotizaciones que los trabajadores pagan al Seguro Social para cubrir su atención médica. Esto pudiera interpretarse como solidario en relación con los que no están en condiciones de cotizar ni siquiera el mínimo del monto. Pero a la vez, no puede estar sobre los hombros de los trabajadores el peso de la Seguridad Social como ha estado ocurriendo en el país. Quizás sería pertinente también en cuanto a pensiones, si la apertura de no contribuyentes para gozar de pensión, sobre los hombros de quién está dicha política.

Por último, en el artículo 57 aparece la rectoría de este régimen:

Artículo 57. El Régimen Prestacional de Salud estará bajo la rectoría del ministerio con competencia en materia de salud; su gestión se realizará a través del Sistema Público Nacional de Salud.

El Régimen Prestacional de Salud se regirá por las disposiciones de la presente Ley y por la ley que regula el Régimen Prestacional de Salud.El Ministerio del Poder Popular para la Salud será el órgano rector y el órgano gestor el propio Sistema Público Nacional de Salud. Otra deuda creada por la Asamblea Nacional es la Ley que regulará el Régimen Prestacional de Salud, es decir, la nueva Ley Orgánica de Salud.

Reflexiones Finales:

En primer lugar es considerar la importancia de la salud como un derecho humano, por tanto debe ser de obligatorio cumplimiento del Estado la atención de la salud para el conjunto de la población. Esto significa contar con los recursos financieros estatales, una institucionalidad instalada, normas legales establecidas, una política diseñada con sus principales aspectos como son la promoción, prevención, asistencia, rehabilitación, equipos y materiales médicos para dotar a los servicios sanitarios y por último, también contar con el apoyo de la población con su participación en la toma de decisiones y apoyo para la implementación de políticas y programas de salud.

Se requiere entonces el manejo de un marco conceptual social, que logre comprensión del fenómeno salud/enfermedad que vaya más allá de lo biológico. Y esto significa que los demás componentes de la cotidianidad, de las distintas áreas de acción social, tendrán su influencia en las condiciones y calidad de vida y por tanto en condiciones de salud para llevar una vida digna.

El soporte constitucional va a ser necesario para fortalecer las políticas de salud. El proyecto de país contenido en la constitución nacional proporciona los lineamientos a seguir para incorporar a la salud como un derecho social y humano. Incluyen estas normas la institucionalidad que se va a construir, el modelo de sistema que se requiere crear, la población que va a ser objeto de atención, la participación social para promover la salud.

Los sistemas de salud descritos proporcionan la noción de cómo se organiza el sector salud y además las experiencias que se vienen dando en otros países con modelos de atención que han venido dando respuesta a los objetivos nacionales.

Contamos con la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social, que en su concepción es muy completa, y que con respecto al Sistema de Salud y su Régimen Prestacional de Salud, presenta los elementos fundamentales y necesarios para la consecución del derecho a la salud.

Faltan algunas precisiones acerca de las fuentes de financiamiento, ya que algunos cotizan para su atención y un grupo mayoritario de la población no lo hace.

Con respecto a la organización de los sistemas de salud planteados en este trabajo, mantenemos un sistema público, privado y mixto, con ciertas variaciones.

No se ha elaborado una nueva Ley Orgánica de Salud por parte del Legislativo, ni tampoco el Ejecutivo la ha tomado en cuenta al momento de legislar por Ley Habilitante. La actual Ley Orgánica de Salud de 1998, se encuentra desactualizada y por tanto inaplicable.

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