PRESTACIONES SANITARIAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN VENEZUELA PRIMERA ENTREGA: EN QUÉ CONSISTEN LAS PR

La salud ha sido un término muy controversial para su definición y caracterización. Los modelos de su estudio han sido principalmente el biologicista y el ecologicista. La conceptualización social de la salud que abarca aspectos como los procesos de producción y reproducción social, fueron puntales teóricos en la década de los 70’ y 80’ del pasado siglo. Hoy existe una mezcla de muchos de estos paradigmas, apuntando al desarrollo de la salud como un derecho humano. Por tanto, las políticas de salud que los Estados propongan a su población, tendrán que ver con la concepción que de la salud tengan. ¿A quién se va a proteger? ¿Existen los recursos para ello? ¿Cómo se organiza la atención? ¿Se cuenta con la institucionalidad para dar salud? ¿Por qué se enferma la población? ¿Cuál es su perfil de morbi-mortalidad?.

Para el caso que nos ocupa, este artículo lo realizaremos en tres (3) entregas:

Primera entrega: En qué consisten las Prestaciones Sanitarias, ya que las mismas han tenido en diferentes países, variadas forma de abordarlas y atenderlas, para ello vamos a revisar suscintamente algunas experiencias Europeas, especialmente España y Francia, para conocer cómo se da la prestación de salud para la población de ambos países. Segunda entrega se realizará la caracterización de los sistemas de salud en el mundo, para lo cual se revisan algunos autores como Milton Roemer, Mario Testa, Carmelo Mesa-Lago, quienes desde las experiencias en diferentes países establecen la manera cómo está organizado el sistema de salud. La forma cómo se organiza el sector salud dará como resultado la posibilidad de atender o no al conjunto de ciudadanos de un país y por tanto de su bienestar Tercera entrega se hará la revisión desde los aspectos jurídicos de las Prestaciones Sanitarias en Venezuela, a través del Régimen Prestacional de la Salud en la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social, iniciando algunas reflexiones acerca de la situación de este régimen en su aplicación para la población venezolana.

PRIMERA ENTREGA: EN QUÉ CONSISTEN LAS PRESTACIONES SANITARIAS

Prestaciones Sanitarias.

Desde 1948, con la Declaración Universal de los Derechos Humanos, se establece que todas las personas tienen derecho a la salud, contemplado en el artículo 25, tal como sigue:

Artículo 25

1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. (…)

Sobre estos principios muchos países se han abocado a proponer un conjunto de medidas sanitarias que den cuenta de la atención para el bienestar del conjunto de la población. Más que un listado de actividades a cumplir lo está viendo a través de los derechos que como ciudadanos detentan y pueden reclamar, para entonces cubrir sus necesidades.

Con un mayor énfasis y de forma más integral, la Declaración antes mencionada plantea en su artículo 22 lo siguiente:

Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.

Se plantea entonces tanto la responsabilidad del propio Estado y la cooperación internacional, previendo situaciones que desde lo interno no tenga capacidad de respuesta, pero en el entendido que lo primero a considerar es la atención de la persona para lograr alcanzar su bienestar. Esta atención en salud se establece a través de prestaciones:

La prestación es una entrega patrimonial que puede consistir en dinero o en especie, que tiene por objeto hacer frente a una situación de necesidad que se ha actualizado en el beneficiario.

Las prestaciones en especie, son aquellas consistentes en la entrega de un bien o servicio, por ejemplo la asistencia sanitaria y los servicios sociales. [www.elergonomista.com]

El supuesto de partida indica la presencia de una situación de necesidad y toda necesidad es una carencia, ya que no se poseen los medios propios para satisfacerla o los medios no son suficientes y pudiera ocasionar una serie de dificultades en la persona que a la larga pudiera producir otras más agravadas situaciones de necesidad.

La atención sanitaria ha sido desde hace mucho tiempo un elemento importante que ayuda a caracterizar la salud de la población. Esta significa tener una infraestructura adecuada para recibir una demanda de servicios; la presencia de un conjunto de profesionales especialmente preparados que garanticen el abordaje cualitativo de los problemas de salud; una tecnología que día a día se va mejorando (equipos), medicamentos, materiales diversos y por supuesto, contar con el financiamiento para ello, sea público o privado

Pero las necesidades son crecientes y siempre los recursos son escasos. ¿A quiénes puede abarcar esta asistencia sanitaria? Esa es una de las grandes preguntas de quienes tienen la responsabilidad de establecer políticas públicas, y dentro de ellas, la salud es de mucha importancia. Las actividades que promuevan una persona y una sociedad sana, van a traer una gran felicidad, ya que contar con un ente que dé protección de salud propone el amparo para el conjunto de esa sociedad.

Los autores Joan Rovira, Rosa Rodríguez-Monguió y Fernando Antoñanzas en el texto Conjunto de Prestaciones de Salud (OPS/OMS, 2003), expresan:

El término conjunto de prestaciones de salud hace referencia, en este documento, al conjunto, lista o relación de servicios o prestaciones financiados total o parcialmente por un sistema público, que son objeto potencial (sic) derechos y obligaciones para los actores de dicho sistema. (p.3)

Continuando con Rovira, Rodríguez y Antoñanzas (2003) en la obra anteriormente citada proponen lo siguiente:

…el conjunto de prestaciones, más que una simple relación de servicios, es una relación derechos y obligaciones a recibir, suministrar o pagar dichos servicios6, lo que significa que puede ser necesario, o por lo menos conveniente, que junto a cada servicio se detallen las circunstancias o condiciones en que dichos derechos-obligaciones son efectivos (p.7)

Visto esto, significa que cada país establecerá un conjunto de prestaciones que estará en capacidad de afrontar y otras que no; por otra parte, a quiénes podrá cubrir con dichas prestaciones, ya que al hacer una selección de la población que va a ser asistida, se están proponiendo limitaciones para algunos en beneficio de otros. Esta selección preservará a quienes tienen menores recursos para satisfacer sus necesidades. Otros países consideran que si es un derecho universal debe ser para todos y preferirán reducir las prestaciones para poder asegurar esa cobertura total.

Mucho se ha especulado acerca de la forma en que se da la atención sanitaria para las personas con mayores problemas económicos, llegando a decirse que hay una medicina para pobres y una para ricos. La palabra sobre esta reflexión la tiene el sector público que debería dar una atención de calidad, integral y eficiente a este grupo de población que no tiene otra forma de enfrentar sus problemas de salud, principalmente por los derechos que le asisten y la obligación del Estado a través de sus políticas públicas de atender, sino a toda la población, por lo menos al grupo que no se lo puede costear.

Dicha oferta de servicios y actividades de salud debe ser claramente especificada, ya que la población debe conocer con exactitud lo que puede solicitar o reclamar. Para esto, el sector público deberá contar con una serie de recursos financieros, infraestructura y personal para llevarlos adelante.

Las prestaciones sanitarias más genéricamente establecidas se abordan a través de las contingencias que el propio sistema va a atender. Tenemos entonces que para garantizar el derecho a la salud será a través de la atención de las prestaciones por enfermedades y accidentes cualquiera sea su origen, magnitud y duración, la maternidad, paternidad y las discapacidades. Estas son las prestaciones establecidas para la salud en Venezuela en la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social (2002). Cada una de estas prestaciones tendrá que conformar un conjunto de actividades y recursos para hacerlas posibles. Entre sus características pudiéramos decir que deben ser integrales, continuas, amplias, accesibles, gratuitas, evaluables, disponibles.

Rovira, Rodríguez y Antoñanzas (2003) al referirse a los objetivos del conjunto de prestaciones apuntan a la consideración de varios elementos presentes en su determinación, y que a partir de dichos elementos requerirán de prestaciones de salud determinadas, entre ellos tenemos la propia estructura de los sistemas y modelos de salud (que serán explicados más adelante), las características de los grupos sociales, su orientación ideológica, su modelo político, las características que presenta esa población en relación a sus perfiles epidemiológicos (salud/enfermedad), las condiciones económicas del país y en fin las necesidades de salud que como sociedad presentan (Rovira, et al, 2003:34)

En el continente europeo, han desarrollado un importante sistema de salud. [http://www.segsocial.es/Internet_1/PortalEducativo/Profesores/Unidad3/Cuadroaccionprotecto] [Fecha de consulta 1 de nov. 2014]. En España, las prestaciones sanitarias las definen como sigue: “

Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos.

También consideran la necesidad de elaborar un catálogo de prestaciones a las cuales van a acceder todos los habitantes del país: “El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, comprende las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.”

En España las prestaciones sanitarias de tipo contributivo tienen una relevancia en la atención de la población. “Las prestaciones sanitarias cubren los gastos médicos y paramédicos y los gastos de farmacia, de aparatos y de hospitalización. Pueden beneficiarse de estas prestaciones tanto el titular como sus derechohabientes que no estén de alta en ningún régimen de la seguridad social.” http://desarrollo-profesional.universia.es/mercado-laboral/tus-derechos/prestaciones-contri (fecha de consulta 1 de noviembre 2014)

En Francia la asistencia de salud se da a través del seguro de enfermedad, maternidad y paternidad, por intermedio de las denominadas cajas primarias de seguro de enfermedad, ubicadas en el espacio metropolitano de Francia y en las áreas o departamentos de ultramar se refiere a las cajas generales de seguridad social. [http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france/es_index.html] [Fecha de consulta 02 de noviembre de 2014]

En este caso son de tipo contributivo, ya que la población debe pagar las cuotas en relación al número de horas trabajadas en el período determinado “(importe de las cuotas debidas multiplicado por 60 veces el Salario Mínimo Interprofesional – SMIC por sus siglas en francés, Importe del SMIC horario desde el 1 de enero de 2014 : 9,53 € ).”

Por último, las personas que residen de forma estable y regular en Francia y que no tienen derecho a las prestaciones sanitarias del seguro de enfermedad o de maternidad en concepto de asegurado o derechohabiente, disfrutan en el marco de la CMU de las prestaciones sanitarias del seguro de enfermedad y maternidad. En función de su nivel de ingresos, estas personas deberán o no abonar una cuota especifica por la cobertura sanitaria universal.

En Francia el seguro de enfermedad contribuye con la población en cuanto al reembolso que proporciona de los gastos médicos como prestación sanitaria, además de cubrir los subsidios por enfermedad en caso de alguna discapacidad que sea de carácter temporal para el individuo asegurado. En cuanto a las prestaciones sanitarias “cubren los gastos médicos y paramédicos y los gastos de farmacia, de aparatos y de hospitalización.”

Por otra parte tenemos la población que puede tener o no acceso a gozar de estas prestaciones. Los autores Rovira, Rodríguez y Antoñanzas (2003) se refieren a la necesidad de delimitar a la población que va a ser beneficiaria de las prestaciones sanitarias. En este sentido se preguntan en primer lugar a quién cubre y para ello plantean dos opciones: por un lado si se quiere garantizar las prestaciones a toda la población (cobertura universal), reduciendo dichas prestaciones, o por el otro si se atiende solamente a grupos específicos de la población con un conjunto de prestaciones previamente establecidas. “De acuerdo con las condiciones de cada país o región, la cobertura puede explicitarse para grupos específicos en función de sus características sociodemográficas, epidemiológicas, de factores de riesgo o de cualquier otro criterio cualitativo considerado prioritario. (p. 36). En este aspecto los autores apelan al presupuesto de la equidad, principalmente para las poblaciones de menores recursos económicos y con dificultad de acceso a los servicios y que por otro lado no pueden garantizarse las prestaciones sanitarias por la vía privada.

En próxima entrega estaremos abordando los sistemas de salud con los cuales se proporcionan las distintas prestaciones de salud en los diferentes país.

BIBLIOGRAFÍA

Asamblea General de Naciones Unidad. Declaración Universal de los Derechos Humanos del 10 de diciembre de 1948. Producción Provea. Caracas: Ediciones Congreso de la República

Asamblea Nacional Constituyente. Constitución de la República Bolivariande Venezuela. Gaceta Oficial Extraordinaria N° 36.860 del 30 de diciembre de 1999

Asamblea Nacional. Ley de Reforma parcial del Decreto nº 6.243 con rango, valor y fuerza de Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social. Gaceta Oficial Nº 39.912 del 30 de abril de 2012

Asamblea Nacional. Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social. Gaceta Oficial 37.600, de fecha 30 de diciembre de 2002

Congreso de la República. Ley de Sanidad Nacional, Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 19.626, de fecha 22 de julio de 1938

Congreso de la República. Ley Orgánica de Salud, Gaceta Oficial N°36.579, de fecha 11 de noviembre de 1998

Congreso de la República de Venezuela. Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Gaceta Oficial de la República de Venezuela Nº 33.745, de fecha 23 de junio de 1987

Congreso de la República de Venezuela. Constitución de la República de Venezuela, 1961.[ pdba.georgetown.edu/.../Venezuela/ven1961.html] [Fecha de consulta, 30 de enero de 2015]

Hernández, Lucrecia. 2007. Sistemas de salud: marco conceptual. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Guatemala. [desarrollohumano.org.gt/sites/.../Serie_Salud_12.pdf]. [Fecha de consulta 30 de noviembre de 2014]

Ministerio de Empleo y Seguridad Social. Acción Protectora y Régimen Jurídico de las Prestaciones. España [http://www.segsocial.es/Internet_1/PortalEducativo/Profesores/Unidad3/Cuadroaccionprotecto] [Fecha de consulta 1 de nov. 2014]

Ministerio del Trabajo e Inmigración. Pensiones para españoles en el exterior. [http://www.empleo.gob.es/es/mundo/consejerias/venezuela/pensiones/index.htm] [Fecha de consulta 02 de noviembre de 2014]

Ministerio del Trabajo e Inmigración. Prestaciones Contributivas: Asistencia Sanitaria. http://desarrollo-profesional.universia.es/mercado-laboral/tus-derechos/prestaciones-contri [Fecha de consulta 1 de noviembre de 2014]

Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Asistencia sanitaria. España [http://www.segsocial.es/Internet_1/Preguntasmasfrecuen37888/SubsidiosyotrasPres48581/Asist] [Fecha de consulta 01 de noviembre de 2014]

Ministerio del Trabajo. Rama de enfermedad, maternidad, paternidad, invalidez, defunción. Francia, 2014 [http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france/es_index.html] [Fecha de consulta 01 de noviembre de 2014]

Rovira, Joan, Rodríguez-Monguió, Rosa, Antoñanzas, Fernando. 2003. Conjuntos de Prestaciones de Salud. Objetivos, Diseños y Aplicación. OPS/OMS. España

Tipos de prestaciones a la seguridad social. [htpp://www.elergonomista.com] [Fecha de consulta 06 de noviembre de 2014]